473就是铊中毒
苏杨想了好一会儿,才决定确认一下患者到底是不是铊中毒。
铊中毒症状较多且无特异性,可累及全身多个系统,故早期诊断困难,常延误治疗。铊中毒临床表现取决于中毒剂量、接触时间、体重、个体耐受情况及开始治疗时间。胃肠道症状、神经功能紊乱及皮肤病变是急性铊中毒的主要表现。
目前多数学者认为原子吸收光谱法测定患者 24 h 尿液中的铊含量是确诊铊中毒的金标准。
铊中毒后首发症状常为周围神经病变,如四肢末端感觉异常、肢体远端肌肉无力以及腱反射减低,故铊中毒易误诊为格林-巴利综合征。
目前国内外已有多起铊中毒误诊为格林-巴利综合征的文献报道。
苏杨于是重新开始试验性治疗。
这一次,他没有忙着治疗,而是先原子吸收光谱法测定患者 24 h 尿液中的铊含量。
结果令苏杨震惊。
患者的尿液里真的含有铊。
只是含量不是那么的高!
再结合患者之前的问诊情况,苏杨猜测,患者应该是慢性中毒,或者更准确一点,是有人每天都给患者投毒。
艹!
看到这个结果,苏杨不由大骂了一声。
这个结果一旦公布......后果可真是不敢想象啊!
因为这个事情实在太过于严重,所以,苏杨决定再做一个确认。
不过,一旦确证,治疗就没那么麻烦了。
长期以来,普鲁士蓝即高铁的六氰合铁酸盐是铊中毒最有效的解毒药物,它通过与肠道内铊离子形成不溶性复合物破坏铊的肠肝循环,加强粪便排泄。
2003 年 10 月美国食品药品管理局( fda)正式批准可溶性普鲁士蓝可用于铊中毒的救治。
其服用方法为每日 250 mg / kg,分 4 次口服,每次溶于 50 ml 15%或 20%甘露醇中。
低钾血症是应用普鲁士蓝治疗铊中毒的常见不良反应,故应用过程中需常规监测血钾水平,且服用普鲁士蓝期间需适量补钾,使血钾浓度维持在正常范围高限( 4. 5 ~ 5. 0 mmol /l),以利于铊的排泄,但需注意最初 48 h 内不补钾,以免引起铊的再分布从而导致神经功能恶化。
据文献报道,人体摄入铊后,不治疗情况下铊排出的半衰期约 8. 0 d,使用普鲁士蓝后为 3. 0 d,而从铊摄入后即开始采用血液净化治疗,半衰期仅 1. 4 d。
因此,普鲁士蓝和血液透析是急性铊中毒治疗的基石,其中血液透析已被证明在铊中毒后 3 周内使用有效。
血液净化联合普鲁士蓝、补钾是治疗铊中毒最为有效的方法。
铊中毒患者最好避免服用非甾体类抗炎药,因其可以导致胃肠道不适、肝肾损害。现已证明铊中毒早期诊断和治疗可提高生存率,缩短病程,将神经损害程度降至最低。此外,铊中毒患者补充足够 b 族维生素及营养支持治疗对缓解病情亦有一定作用。
苏杨立刻予患者普鲁士蓝、血液透析——虽然血液透析的最佳时间是3周以内,而患者中毒时间显然已经超过了三周,但为了降低中毒伤害,苏杨还是决定继续血液透析——除了血液透析,苏杨还补钾、护胃、护肝、营养神经及对症支持治疗,患者病情恢复较好,神经功能损害较轻,继续治疗一段时间,患者康复出院。
至此,苏杨再无怀疑,患者就是铊中毒了。
虽然这个结论有些惊世骇俗,但他作为医生,不得不尊重事实。
苏杨迅速从系统空间里出来。
此时,大家基本同意了先按格林-巴利综合征进行治疗。
苏杨急忙提出自己的反对意见:“院长,以及在座的各位同仁,关于患者的诊断,我有不同意见。”
李秋林看向苏杨:“你说。”
“院长,我认为患者应该是铊中毒!”
什么?
铊中毒?
苏杨的话音一落,大家的心里顿时炸了锅。
不过大家都没有大声议论,大家都只是看傻瓜一样的看着苏杨。
其实,实话实说,之前也有人怀疑是铊中毒的,但很快就被否决了,几个原因,第一,铊中毒的症状并不是特别明显,尤其是脱发,患者很早以前就开始脱发了,另外,患者的指(趾)甲上也没有出现白色横纹,即米氏线,这些都是判断铊中毒的重要依据,但这个患者都没有特别明显,这是其一;第二,也是最重要的一点,之前的问诊已经表明,患者并没有任何接触铊的可能,那么,一旦患者是铊中毒,就只有一种可能,但联系患者的身份,那种可能性,是谁也不敢乱说的!
所以此时,大家听了苏杨的话,才会如此反应。
但苏杨却不理睬大家,他只是继续道:“院长,我是有根据的,第一,患者之前虽然也有脱发,但如果仔细研究患者以前的履历,就会发现患者以前虽然也脱发,但并不严重,患者从四十岁就开始脱发了,但直到五十多岁,也才有面积并不算大的秃顶,可是刚才大家也看到患者的头发了,已经秃了很大一片,这些地方,很显然应该是中毒以后才开始出现的。”
“其次,如果患者得的是格林-巴利综合征,那么必然要有下列特点:一,病前 1 ~ 4 周多有胃肠道或呼吸道感染史,但我们查看问诊资料,发现并没有。二,急性或亚急性起病,单相病程,多在2 周左右达高峰,至 4 周时停止进展,而这个患者依然没有。三,一个以上肢体进行性肌无力、腱反射消失是临床诊断格林-巴利综合征的必备条件,但患者也没有。
而铊中毒的临床表现主要的特点为:一,肌无力并不常见,且程度轻微,不呈进行性发展,这与患者基本一致。二,腱反射相对保留,甚至活跃,这也与患者一致。第三,几乎所有铊中毒者都有肝脏损害,导致血丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、胆红素、γ-谷氨酰转肽酶升高,这又与患者的情况吻合了起来。如果我们把我们之前分析的脱发情况加进去,那么,鉴别诊断很显然就更加明确了,当然,要确诊的话,那就只有做原子光谱检查了,院长,就算为了以防万一,我也建议,做一个相关检查!”
李秋林皱着眉头,好一半天没说话,过了好一会儿,他才拿起电话,给上级首长进行了沟通,最后,上级同意做相关检查。
最后的检查结果——
和苏杨说的一模一样!
就是慢性铊中毒!